Agitation – et vigtigt indsatsområde i neurorehabiliteringen

At der er mange gode grunde til at rette fokus på behandling af agitation hos personer med hjerneskade står klart efter oplægsholder Mia Moth Wolffbrandt gæstede Vejlefjord Rehabilitering i anledning af stedets årlige temadag for fagprofessionelle. For patienten opleves tilstanden pinefuld og meget indikerer at den fører til et dårligere outcome – forstået som en længere indlæggelsestid, dårligere kognitiv funktion og med mindre sandsynlighed for at blive udskrevet til eget hjem. Det er samtidigt skræmmende for de pårørende at opleve en nærtstående udvise en uigenkendelig adfærd i en situation der i forvejen er præget af usikkerhed og høj følelsesmæssig belastning. Hos den fagprofessionelle kan kontakten med en agiteret patient føre til en følelse af utilstrækkelighed, og man kan opleve angst for at gå på arbejde. Organisatorisk kræver indsatsen store økonomiske og personalemæssige ressourcer, da patienter med en agiteret adfærd kræver en både kontinuerlig overvågning og velkvalificeret tilgang. I dag ses disse patienter ikke kun på hospitalsafdelinger. Kortere indlæggelsesperioder i hospitalsfasen fører til at patienter med agitation overflyttes til videre behandling og rehabilitering andetsteds. Således er dialog og et godt samarbejde tværsektorielt samt med patientens pårørende afgørende for en vellykket behandling.

Helt tæt på agiteret adfærd

Med mange års erfaring fra Afdeling for hjerneskader på Rigshospitalet har sygeplejerske og cand.scient.san. Mia Moth Wolffbrandt, som nu er ansat ved Videnscenter for Neurorehabilitering, haft den agiterede patient helt tæt på. Både i praksis og i teorien. Hendes forskningsrelaterede arbejde og personlige erfaring understreger, at agitation hos personer med hjerneskade fylder meget i klinisk praksis og kan være en stor udfordring at håndtere. ”Noget af det mest fortvivlende i plejen, behandlingen og rehabiliteringen af personer med hjerneskade er den gruppe, der udviser en agiteret adfærd, fordi de netop modsætter sig pleje og behandling” forklarede Mia Moth Wolffbrandt. Hun pegede samtidig på det faktum, at en agiteret adfærd derudover kan udgøre en sikkerhedsmæssig risiko for både patienten selv og de fagprofessionelle omkring patienten:

Patienterne er i risiko for at gøre skade på dem selv ved fx at falde. De kan have en selvdestruktiv og persevererende adfærd, og de kan finde på at forlade afdelingen og fx forvilde sig ud i trafikken til fare for dem selv og andre. Personalet kan blive utrygt og opleve at være bange for at få et slag, blive skubbet til eller verbalt skældt ud”.

Et komplekst begreb

Agitation er et ord der giver anledning til mange associationer: ”Urolig”, ”high arousel”, ”udadreagerende adfærd”, ”vrede” og ”ophidselse” er eksempler på nogle af de termer som en række fagprofessionelle med forskellige funktioner indenfor hjerneskadeområdet på temadagen brugte til at beskrive tilstanden. ”Det viser noget om, hvad det er vi ser hos patienterne, men også hvad det er, der fylder hos os som fagpersoner i mødet med de patienter, som udviser en agiteret adfærd” forklarede Mia Moth Wolffbrandt og understregede samtidig, at hun ikke mener, at agitation kan sidestilles med aggression. ”Der er mange forskellige former for adfærd i spil, når vi ser en patient med agitation, og der er et vist overlap af begreber. Det kan synes forvirrende, men det er faktisk med til at give en forståelse for, hvad agitation er – og at det er et komplekst begreb” uddybede Mia Moth Wolffbrandt og rettede en særlig opmærksomhed på begreberne delirium og post traumatisk amnesi, som hun finder afgørende for forståelsen af agitation.

Udeluk andre årsager

Det var en vigtig pointe for Mia Moth Wolffbrandt, at medvirkende eller udløsende årsager til en agiteret adfærd er talrige. Tilstanden kan ses som en del af selve hjerneskaden, men kan også tilstøde af andre grunde. ”Det er min erfaring fra praksis, at vi brugte utrolig meget tid på at diskutere begreberne i stedet for at kigge på, hvad vi så hos patienten” sagde hun og gjorde opmærksom på at: ”Det væsentlige er, at vi skal behandle patienten. Det er vigtigt, at vi arbejder på at udelukke at patientens agiterede adfærd skyldes andet end skaden – er der fx opstået en infektion, har patienten smerter, eller er der andre sygdomme, som vi skal have udredt og afklaret?”. En barriere for netop at lykkes med dette kan være en manglende fælles forståelse og fælles sprog for det, man som fagprofessionelle oplever udspille sig hos patienten med en agiteret adfærd. Fra sin tid på Afdelingen for hjerneskader erfarede Mia Moth Wolffbrandt at: ”Der var mange frustrationer og vi brugte forskellige begreber til at beskrive adfærden. Dokumentationen blev inkonsistent og det førte til manglende enighed i vurderingen og udredningen af agitation. Det gjorde det endnu sværere at behandle patienten, og vi havde svært ved at evaluere på de forskellige tiltag vi gjorde”.

Løft af det tværfaglige samarbejde

Der var brug for et værktøj til at registrere adfærden og Mia Moth Wolffbrandt blev involveret i implementeringsprocessen af Agitated Behaviour Scale, ABS, på Afdeling for hjerneskader. ABS er udviklet og valideret i USA mhp. at opnå objektive målinger af agitation hos patienter med traumatisk hjerneskade. På Afdeling for hjerneskader var erfaringerne fra arbejdet med ABS positive og redskabet styrkede det tværfaglige samarbejde. ”Vi fik en tydelig dokumentation med et godt udgangspunkt for udredning og behandling. Hos nogle patienter kunne vi se begyndende tegn på agiteret adfærd og dermed nå at sætte ind og forebygge agitationen – eller i det mindste at den udviklede sig i svær grad” sagde Mia Moth Wolffbrandt med henvisning til at ABS fra starten gav personalet et fælles ståsted til at kunne beskrive den adfærd, de oplevede hos patienten. Med en vurdering af patienten på timebasis døgnet rundt fik personalet et bedre udgangspunkt for at initiere og evaluere såvel farmakologiske som non-farmakologiske interventioner. Det blev tydeligt at se om og hvordan patientens adfærd ændrede sig på baggrund af tiltagene, og hvad der kunne ”trigge” en agiteret adfærd. På den måde blev behandlingen og interventionerne i højere grad tilpasset den enkelte patient. ABS bruges fortsat på afdelingen og er sidenhen implementeret på Hammel Neurocenter, ligesom ABS er blevet afprøvet og testet på personer med andre former for hjerneskade samt indenfor demensområdet.

Behandling af agitation – en svær balancegang

Farmakologisk behandling af patienter der udviser en agiteret adfærd er ikke uden konsekvenser, og bør i videst muligt omfang undgås slog Mia Moth Wolffbrandt fast. Evidensen er lav, risikoen for bivirkninger velkendt og undersøgelser viser at farmakologisk behandling kan medvirke til at forlænge tilstanden og føre et dårligere outcome med sig. ”Skal man så bare helt lade være med at give medicin?” spurgte Mia Moth Wolffbrandt og kom selv med et bud på svaret: ”Sådan hænger det jo ikke helt sammen ude i praksis. Vi kan stå i nogle rigtig svære situationer indimellem, og vi skal huske, at der også er en risiko forbundet med agitation. Derfor kan situationer, hvor vi tænker, det er nødvendigt at behandle medicinsk, opstå”. I samme åndedrag understregede Mia Moth Wolffbrandt vigtigheden af, at farmakologisk behandling sker på en velreflekteret baggrund, og at der altid medfølger overvejelser om håndtering og varighed ligesom det bestemt ikke er uvæsentligt, hvilke præperater der ordineres. Mia Moth Wolffbrandt henviste desuden til, at ABS kan fungere glimrende som redskab til at følge op- og nedtrapning samt vurdere patientens reaktioner på den farmakologiske behandling.

Mod, lyst og supervision

Ligesom med den farmakologiske behandling er evidensen for non-farmakologisk behandling sparsom. ”Det betyder ikke, at det ikke virker. Det betyder, at der ikke er lavet særlig mange studier af det. Vi ved at behandling af personer med hjerneskade kan være vidt forskellig fra person til person. Det der virker hos den ene, virker ikke hos den anden, og det som virker den ene dag virker ikke nødvendigvis den næste dag. Så det kan være utrolig svært at lave studier på” forklarede Mia Moth Wolffbrandt. Musikterapi, tilpasning af miljø og omgivelser samt forskellige adfærdsstrategier har været undersøgt oplyste hun og lagde vægt på at små, men vigtige ting kan hjælpe patienten med at finde ro: dagsprogram, tilpasning af krav, ro og meningsfuldhed i de planlagte aktiviteter mfl. Ligeledes understregede Mia Moth Wolffbrandt at de fysiske rammer spiller en stor rolle, når man modtager og behandler en patient med agiteret adfærd, men medgav også at mulighederne for at indrette sig optimalt er forskellige fra sted til sted. Samtidig opfordrede hun til, at kulturen på arbejdspladsen indrettes så den er rummelig og anerkendende overfor at ansatte og kollegaer alle har forskellige faglige og personlige muligheder for at indgå i arbejdet:

Det er ikke altid antal års erfaring der betyder noget. Det betyder også noget, at man har mod på og lyst til at indgå i arbejdet med de patienter, som udviser en agiteret adfærd. Supervision er meget vigtigt her – for selvom man har modet og lysten så har man stadig brug for sparring”.