Det rehabiliterende måltid

Et rehabiliterende måltid – hvad er det?

Det rehabiliterende måltid er kendetegnet ved en høj grad af kompleksitet, fordi en hjerneskade hos rigtig mange påvirker evnen til at indtage mad og drikkevarer på utrolig mange parametre og i forskellig grad. Anretning af maden, udskæring i mundrette stykker og håndtering af bestik kan med et slag blive en umulig opgave. Evnen til at føre maden fra tallerken til mund, tygge og synke den forsvarligt kan ligeledes nedsættes eller helt ophøre, hvilket indebærer en øget risiko for fejlsynkning og i yderste konsekvens kvælning. Læg dertil muligheden for at op til hele fire sanser – smags- og lugtesansen samt syns- og følesansen – kan blive påvirket. Sanserne har ikke alene en stor betydning for patientens oplevelse af måltidet, men spiller også en væsentlig rolle i den kemiske nedbrydning, der er med til at sikre en optimal optagelse af madens bestanddele i mave- og tarmsystemet. Oveni betyder kognitive udfordringer, at også evnen til at begå sig i forbindelse med et måltid kan blive en udfordring for mange. Det rehabiliterende måltid handler derfor ikke alene om at genoptræne den fysiske evne til at kunne indtage mad og drikkevarer. Det handler i lige så stor udstrækning om at genfinde nydelsen ved måltidet og i videst muligt omfang forsøge at genskabe de rammer omkring måltidet, som tidligere har været meningsfulde for patienten.

Måltidet er noget af det, der definerer ens hverdag. Noget af det sidste du virkelig kan nyde er et godt måltid mad, og det får større betydning jo flere færdigheder du ellers mister. Måltidet er der, hvor du stadigvæk kan være sammen din familie og dine venner,” pointerer Kirsten.

Taktilt goddag til dysfagi

Det rehabiliterende måltid tager altid udgangspunkt i de problematikker og behov, hver enkelt patient har. Tilgangen vil derfor være meget individuel. ”Det handler om at føre patienten,” siger Kirsten. ”Et forløb starter med, at vi træner motorik og siddestilling til at vi til sidst kan sidde og spise sammen med patienten ude blandt andre. Det er det vi stiler efter,” forklarer Kirsten velvidende at den røde tråd, der gerne skulle være i processen indimellem slår knuder, og at der som regel er flere udfordringer at tage højde for samtidigt hos hver enkelt patient. En af dem er dysfagi, der i daglig tale forstås som synkebesvær. Dysfagi er et alvorligt symptom, der øger risikoen for fejlsynkning og ses hyppigt efter en apopleksi eller traumatisk hjerneskade. Lungebetændelse, underernæring, isolation og en nedsat livskvalitet er blot eksempler på nogle af de alvorlige komplikationer, som patienter med dysfagi er i risiko for at udvikle, og har alle en negativ indflydelse på rehabiliteringsprocessen. Det rehabiliterende måltid har fokus på at forebygge disse komplikationer, og ved dysfagi handler genoptræningen om det fysiske potentiale, der er til stede for at patienten kan generhverve sin evne til at spise og drikke. ”Vi arbejder med alle de faktorer, der gør at patienten kan komme til at spise igen. Vi træner det at sidde i den rigtige siddestilling, arbejder med munden, øver mundmotorik og at ganesejlet kan hæve sig. Lige så stille bevæger vi os frem mod at patienten kan få mad i munden. Ofte starter det bare med små smagsprøver. En lille smagsoplevelse! Her observerer jeg, hvad der sker i den her fine koordination af synkebevægelser, der skal til for at patienten kan spise og drikke. Det er tit, at jeg ser, at patienten sidder og smasker lidt, og så kommer der faktisk et spontant synk. Så er vi i gang!” fortæller Kirsten, der forinden har undersøgt, hvilke muskler der ikke fungerer ved blandt andet at se og mærke sig frem. Både undersøgelse og behandling af dysfagi opleves ofte grænseoverskridende for patienten, påpeger Kirsten: ”Munden er så følsomt et område. Det øjeblik du træder ind i munden, træder du også ind et meget intimt sted. Det skal man altså tænke på! Når jeg starter et forløb op, plejer jeg at sige til patienten, at jeg kommer til, at være meget tæt på i den behandling vi skal i gang med, og jeg spørger, hvordan de har det med det. Jeg starter med det, der hedder ’taktilt goddag’, hvor jeg forbereder patienten ved at føre patientens hånd op til kinden, så han eller hun ikke bliver forskrækket, men kan mærke, at det er heroppe, vi skal arbejde”. Den manuelle behandling af synkefunktionen og ansigtsmuskulaturen understøttes ofte af elstimulation ved hjælp af VitalStim – og med god effekt gør Kirsten opmærksom på.

Kognitive udfordringer ved måltidet

Ergoterapeutens rolle i det rehabiliterende måltid dækker bredt, og kan – sideløbende med den fysiske genoptræning – have karakter af en guidende og beskyttende funktion. Det er særligt tilfældet hos de patienter med kognitive udfordringer, der har svært at begå sig i rammerne omkring måltidet. ”Det kan dreje sig om at undgå overstimulering, udtrætning og for at hæmme impulser. Det kan være, at der er behov for at lære, at man ikke tager hele tallerkenen med mad ind i munden på én gang. I bedste tilfælde kan patienten sidde med ved bordet og spejle sig i, hvordan jeg gør. I svære tilfælde må vi skærme patienten. Her starter vi med, at patienten sidder bagerst i lokalet med ryggen til. Derfra øver vi, at patienten gradvist kan spise i et fællesskab uden, at vi kommer til at udstille dem og konfrontere dem i andres påhør,” forklarer Kirsten. ”Han var et meget socialt menneske, der havde et utal af venner, som han altid havde nydt at tage ud og spise sammen med. Efter hjerneskaden fik han så store kognitive udfordringer, at han havde svært ved at rumme, at der var andre omkring ham. Men det sociale behov var der jo stadig,” fortæller Kirsten som eksempel på en af de mange patienter, som hun har mødt, hvor den primære udfordring netop var vanskeligheder ved at være til stede omkring måltidet som et socialt anliggende. ”Der valgte jeg at spise sammen med ham, så han fik det sociale aspekt med,” siger Kirsten og fortæller, at der fulgte en ’sidegevinst’ med beslutningen: ”Hvis vi bare spisetrænede, så tog det frygtelig lang tid for ham at spise, men når vi spiste sammen, spejlede han sig i mig og kunne bedre følge mit tempo”.

Hvad så når ergoterapeuten ikke er der?

Som bekendt er der ingen der kan være flere steder på én gang. Heller ikke selvom man er ergoterapeut. Derfor er både patienter og ergoterapeuter afhængige af dygtige og engagerede kollegaer, der kan varetage mange af elementerne i det rehabiliterende måltid og dokumentere relevante observationer. ”Det rehabiliterende måltid handler også om, at vi som ergoterapeuter understøtter det tværfaglige team. At vi klæder dem på til at kunne være omkring patienten i en spisesituation, lærer dem om dysfagi og at de ved, hvordan spisevejledningen er tænkt hos lige præcis den her patient. Det er væsentligt for, at aftenvagten kan føre træningen videre ved det næste måltid, så det rehabiliterende måltid bliver et tværfagligt projekt, der strækker sig over hele døgnet, og ikke kun lige når ergoterapeuten træder ind af døren”. På Vejlefjord Rehabilitering er alle faggrupper derfor helt naturligt involveret i arbejdet med det rehabiliterende måltid, og det glæder Kirsten: ”Sygeplejerskerne kan lave mundstimulering i forbindelse med måltidet, og de ved, at når jeg skriver ’grundig tandpleje’ så drejer det sig ikke om, at tænderne skal børstes to gange, men at de med et stykke gaze renser patientens mund for madrester. På den måde får de en idé om, hvor mange madrester der er, og hvor de sad. Den viden bruger jeg næste gang, jeg behandler patienten. Der er respekt omkring det at følge spisevejledningen, og der er en opmærksomhed på, at der altid ligger en faglig vurdering bag”. Når Kirsten med ro i sindet kan uddelegere opgaver relateret til det rehabiliterende måltid til sine tværfaglige kollegaer giver det hende mulighed for, at ”sprede min kærlighed lidt udover de andre patienter,” som hun siger: ”Jeg går en gang imellem ind gennem patientcafeen og lytter efter, om der er nogen, der hoster, og så henvender jeg mig til det team, som patienten tilhører, og vi får patienten udredt. Det er ikke sikkert, at hverken patienten eller behandlerne havde tænkt, at der kunne være en dysfagi-problematik”.

En tværfaglig disciplin

”Det rehabiliterende måltid er en tværfaglig disciplin,” understreger Kirsten flere gange. ”Det er noget, som vi har stor opmærksomhed på. Vi har jo hvert vores monofaglige fokuspunkt. Fysioterapeuten arbejder rigtig meget med siddestilling, hvor jeg som ergoterapeut mere har fokus på den sociale kontekst. Diætisten kigger rigtig meget på kalorieregnskab og logopæden arbejder med forskellige øvelser, der relaterer sig til åndedrættet,” forklarer Kirsten og påpeger, at alle disse monofaglige kompetencer og observationer bliver flettet sammen i et stærkt tværfagligt samarbejde, der stiler mod, at patienten får det størst mulige udbytte. ”Når det er relevant, så går vi to terapeuter ind til patienten og laver tværfaglige behandlinger i forbindelse med måltidet,” fortæller Kirsten og tillægger det stor betydning, at patienten får en oplevelse af, at der bliver koblet en aktivitet på spisesituationen. ”Det kan dreje sig om en patient, der har svært ved at sidde opret og på den måde bibeholde den gode stilling i forhold til at spise. Så går fysioterapeuten med ved måltidet og arbejder med patientens siddestilling, mens jeg arbejder med indtagelse af maden. På den måde ser vi, hvad hinanden arbejder med, og hvordan vi hver især kan inddrage det i vores egen træning. Samtidig oplever patienten, hvad formålet blandt andet er med den træning, der foregår nede i fysioterapien,” siger Kirsten og tilføjer: ”Det vil overraske mange, at bækkenet er noget af det vigtigste for synkefunktionen. Man tænker, at det vil være munden eller halsen, men hvis du sidder og hænger i bækkenet, så bliver det virkelig svært at synke. Det er der, det hele starter”. En til to gange ugentligt besøges Vejlefjord Rehabilitering af en diætist, der er ansat på konsulentbasis. Samarbejdet med diætisten er kendetegnet ved en tæt professionel relation, hvor diætisten ikke alene udregner kalorie- og væskebehov, men også tilbyder teamet sparring på processen omkring det rehabiliterende måltid. Det er noget, Kirsten sætter stor pris på, fordi det har betydning for patientens udvikling: ” Diætisten har meget stor erfaring med neurologiske patienter og ved meget om dysfagi og de problematikker, der kan opstå hos patienter med dysfagi. Hun er utrolig god til at komme med relevante input i forhold til, hvordan vi kan sikre fødeindtaget per os (gennem munden, red.) fremfor at skulle supplere med ernæring gennem sonden”. Trods en ihærdig tværfaglig indsats og gode vilkår for arbejdet lykkes det ikke altid at genoptræne patientens evne til selvstændigt at spise og drikke. ”Fordi det rehabiliterende måltid er et tværfagligt projekt, så kan vi arbejde meget struktureret og målrettet. Vi har rigtig mange muligheder både i forhold til redskaber og tid. Vi modtager ekstern supervision en gang om måneden og kommer på mange kurser. Dysfagi er et område, der virkelig bliver prioriteret, så patienten ved godt, at vi har prøvet alt, hvis det ikke lykkes. Men vi fortsætter træningen, og klæder patienten på til at kunne begå sig med dysfagi i sociale sammenhænge,” siger Kirsten.